El presente trabajo intentará reflejar el recorrido de un tratamiento psicológico con un abordaje psicoanalítico en el contexto de un Hospital Público General.
En esta ocasión el objetivo será dar cuenta del lugar de la institución hospitalaria como facilitadora del despliegue de la historia personal de un paciente y las configuraciones vinculares que el mismo establece con los profesionales que intervienen; así como también el modo en que el paciente ha transitado el recorrido de sus síntomas desde la impotencia hasta la habilitación.
El protagonista de la historia y de su padecimiento recibirá el nombre de Osvaldo, tiene 57 años y consulta en un momento dado con el Servicio de Urología y Sexualidad de dicho hospital por dos síntomas que lo preocupan y lo angustian: impotencia algunas veces y eyaculación precoz en otras.
El dispositivo hospitalario armado en su momento respecto de los pacientes del servicio mencionado consistía en que luego de ser entrevistados por el médico, el mismo deriva a los pacientes que considera pertinentes con el psicólogo, ubicado en el consultorio de al lado, con el objetivo fundamental de determinar si es un paciente que requerirá tratamiento psicológico y si existe en él algún tipo de pregunta o demanda que lo implicara subjetivamente.
Una primera conceptualización de los síntomas mencionados nos permite definir a las disfunciones sexuales como “aquellas alteraciones caracterizadas por una falla o alteración en la respuesta sexual frente a un estímulo erótico normal y adecuado” (Fahrer, 2003). En este sentido, será necesario establecer si este trastorno es de origen orgánico o psicógeno, ya que el tratamiento variará en función de la causa que lo originara.
Al desarrollarse la entrevista con el psicólogo, Osvaldo comienza a desplegar su problemática. Él está en pareja con Adolfo, conviven desde hace 24 años y refiere que están en crisis desde hace 10. Luego de proporcionar una serie de datos personales cuenta una situación de infidelidad; conoce a Ramón en la vía pública y mantiene con él una relación fugaz a pesar de admitir que: “él me poseyó… accedí a ser pasivo”.
Al finalizar esta entrevista refiere que está en tratamiento psicológico en otra institución y que quisiera ver la posibilidad de continuar con ambos. Le marco que “va a tener que elegir ya que no es posible sostener dos espacios, al menos en este sentido”.
La institución recibe al paciente, y el mismo repite su conflictiva en el escenario hospitalario, introduce la triangularidad que también se evidencia en el vínculo que sostiene con los profesionales que la integran. En este despliegue el paciente comienza a expresar aquello que le sucede.
Al cerrar la entrevista expresa que en cuanto termine aquel tratamiento querrá continuarlo aquí.
Meses después el paciente vuelve. Se acerca al médico que lo asiste en el Servicio de Urología y Sexualidad y le solicita una nueva derivación ya que manifiesta haber terminado el tratamiento psicológico anterior, continúa angustiado y quiere re comenzar un tratamiento psicológico aquí.
En la primera entrevista mantenida por segunda vez con el psicólogo comienza a expresar su conflictiva, pero esta vez la metáfora posibilita el establecimiento de una complicidad discursiva y haciendo gestos no muy sutiles manifiesta: “el chico no me reacciona”; “y cuando reacciona, termino rápido”.
Dentro de la clasificación de las disfunciones sexuales mencionadas inicialmente nos encontramos con las disfunciones orgásmicas masculinas donde, la eyaculación precoz o involuntaria es una de sus formas, la definimos entonces como la dificultad o falta persistente de control voluntario de la eyaculación, ésta se produce generalmente antes de la penetración. El término “precoz” tiene el valor de subrayar el aspecto vincular ya que alude a aquello que tiende a aparecer antes de lo esperado. Así, el concepto de “involuntario” es psicofísicamente mas adecuado. La eyaculación se impone anticipadamente, “llegando antes” y sin que el paciente lo advierta.
La disfunción eréctil, por su parte, consiste en un trastorno parcial o completo, persistente o recurrente manifestado por una ausencia o pérdida de la erección durante el acto sexual.

La importancia en la detección de la etiología de estos síntomas marcará las líneas del tratamiento psicológico a seguir. Sin duda, el abordaje de la problemática será básicamente psicoterapéutico en los casos como el de Osvaldo, donde no se ha podido comprobar la etiología orgánica de los síntomas.
Volviendo al paciente, comienzan a desarrollarse las entrevistas, cuya temática ira girando en torno al vínculo con su pareja, Adolfo. Dice haberlo amado mucho, “el accedía a lo que a mí me gusta”, dice “a mí me duele ser pasivo”. Aparecerá inicialmente la frase: “Tengo que estar enamorado para funcionar” en un intento de justificar lo que le sucede. Manifiesta también “desgano sexual”.
En el recorrido de las distintas entrevistas que vamos manteniendo, la posibilidad metafórica del humor logra que la complicidad discursiva del vínculo siga sosteniéndose. Comienzo a advertir que las llegadas del paciente a las entrevistas son siempre más temprano que el horario asignado, la presencia anticipada de Osvaldo en el Hospital se hace cada vez más evidente.
Entiendo que esto debe marcarse. Es la complicidad discursiva y el humor lo que me permite hacerlo intentando sorprenderlo. Así, cuando él ingresa al consultorio y antes de tomar asiento señalo: “¡Usted llega siempre antes!”, lo cual genera un silencio que se sostiene a pesar de su rubor y vergüenza. Luego ríe cómplice y no responde. Entonces continúo: “¿Para todo es así?” Osvaldo, que comprende el sentido metafórico de la intervención, dirá luego de buscar cuidadosamente los términos: “Si, licenciado, a veces llego tan rápido que ni me doy cuenta y lo que es peor, otras, ni siquiera llego”. A lo cual, continúo: “Tendremos que empezar a ver a donde llega antes y a donde no puede llegar…”.
La entrevista transcurre en el terreno metafórico descrito.
Desde el psicoanálisis pensamos a los síntomas neuróticos como la expresión simbólica de un conflicto psíquico que tiene sus raíces en la historia infantil del sujeto y constituyen compromisos entre el deseo y la defensa (Laplanche, Pontalis; 2001). Hablamos de psicosexualidad en términos más amplios, complejos e integradores que no se circunscriben exclusivamente a los genitales, abarca el cuerpo e irradia al campo psíquico dando cuenta no solo del modo de tramitación de la sexualidad adulta en tanto genitalidad sino también del modo en que el paciente se vincula con su deseo y las habilitaciones para el mismo.
En esta línea de análisis comenzamos a trabajar la sintomatología, ahora la impotencia no es solo en el plano de la sexualidad concreta y sus llegadas anticipadas no son solo desde la eyaculación involuntaria.
Las palabras, en tanto instrumento esencial del tratamiento analítico permitirán la simbolización del síntoma, trasladar al terreno de lo simbólico aquello que se ha depositado en el cuerpo como imposibilidad, expresando que algo sucede a través de lo que la impotencia viene a decir.
El motivo de consulta va tomando la forma de su modalidad vincular, en este caso la conflictiva sin resolver que se da en la relación de pareja. Dice racionalmente que la solución es la separación pero no logra implicarse en esto que comienza a esbozarse a modo de deseo.
En relación con esto, la realidad se hace presente; su decisión inicial es vender la propiedad de la que son dueños ambos (él y su pareja), y recién ahí concretar la separación comprando dos casas. En este sentido, se trabaja la posición que el paciente toma para con lo que quiere resolver, poniendo la solución por fuera de sí. Si bien no se desestima la realidad y la situación concreta de la venta de la propiedad, ante su dolor en relación con esto, se le marca la “posición pasiva” que toma frente a lo que le sucede. Aquello que duele parece no referirse tan solo al modo en que se deja amar.
Siguiendo a Freud sabemos que el síntoma proviene de lo reprimido, que es para el Yo tierra extranjera, una tierra extranjera interior, así como la realidad es tierra extranjera exterior (Freud, Conferencia 31°). Inicialmente el paciente vive lo interno como ajeno a si, tan distante como la realidad misma, donde él no logra ser protagonista de su deseo, tomando una posición pasiva a la espera que la realidad resuelva lo que a él lo hace impotente.
En esta línea de trabajo, logramos incorporar el concepto de “intimidad psíquica”. Más allá de las prácticas sexuales que el paciente decide en su intimidad con sus partenaires y acostumbrado a relatar en detalle en las consultas médicas; se trabaja sobre la existencia de una “intimidad” que va mas allá de las prácticas concretas y sobre eso hablamos en este espacio. Esto lo alivia y lo compromete. Lo alivia en la exposición de contar algo íntimo y lo compromete a la hora de darse cuenta que se está trabajando con una problemática de suma profundidad que involucra su deseo.
El Yo en tanto instancia psíquica dependiente del ello, del superyó y de la realidad y como mediador de los intereses de la totalidad de su ser no logra tomar una posición activa frente a lo que desea, el dolor que implica para él ubicarse pasivamente frente a su deseo lo hace padecer, lo angustia.
Siguiendo la evolución de la constitución del psiquismo, sabemos que en el lugar de la instancia parental y sus exigencias emergerá el superyó que ahora observa al Yo, lo guía y lo amenaza, exactamente como antes lo hicieron los padres. El superyó de este modo, toma sobre sí el poder, la operación y hasta los métodos de la instancia parental, no solo es el sucesor de ella, sino su legítimo heredero. En este sentido hablamos de identificación, en tanto asimilación de un Yo a un Yo ajeno.
El superyó de Osvaldo se comporta de modo tanático, tomando todas las represiones y ausencias de habilitaciones vividas en su desarrollo psicosexual. Toma las formas de los padres, que de acuerdo a lo que hemos podido trabajar, limitaron sin palabras. Inhabilitaron sin permisos.
Una de las dificultades que el paciente expresa en cuanto a la separación que quiere llevar a cabo es su dificultad para enojarse, ya que amó mucho a Adolfo, compartieron muchos años, siente que hay un gran afecto y eso hace que él “NO pueda enojarse”.
A los dos meses de comenzado el tratamiento, el paciente comienza a traer a las sesiones diferentes acontecimientos de su historia, escenas de la infancia aparecen a modo de piezas del rompecabezas que nos disponemos a armar juntos.
Relata que a los nueve años, mientras su madre lo estaba bañando, tiene una erección. Ante esto ella le dice: “Uy, se te enojó… no le hables, no le hables que se enojó”. Allí intervengo diciendo: “Evidentemente usted no puede enojarse”; frase que da lugar a un corte.
En reiteradas entrevistas siguió apareciendo la frase “se me enojó” referida a aquellas ocasiones donde experimenta excitación sexual al estar frente a un nuevo partenaire sexual. Se interviene reiteradas veces de modo tal que se produzca la separación entre los significantes “erección” y “enojo”.

Mas tarde aparecerá otro episodio de su historia: Cuenta que su abuela le regala a su hermana una muñeca “grande y hermosa”, y a él un “caballito muy lindo”. Dice que el caballito “se le rompió” el primer día cuando lo arrojó violentamente y que era evidente su deseo por jugar con la muñeca. En relación con esto su abuela le dijo a su madre: “éste salió medio rarito”.
En relación con los episodios que se van abriendo paso, la angustia comienza a ligarse al interrogante sobre como hubiera reaccionado su madre en relación con su elección sexual. Se trabaja sobre esto en el intento de posibilitar una construcción analítica. Cuando esta pregunta logra abrirse, aparecen una serie de episodios donde la mirada cómplice de su madre parece habilitarlo para ejercer su homosexualidad, así como también la no insistencia de su padre en relación al casamiento. Esto hace que Osvaldo construya desde su realidad psíquica el modo en que sus padres estarían habilitándolo para el ejercicio de su deseo.
Estas escenas de su historia aparecen en el escenario hospitalario, donde médico y psicólogo comienzan a ocupar un lugar autorizante.
“Osvaldo, ¿A quien le está pidiendo permiso?” Osvaldo llora, llora en forma infantil, es nuevamente el niño al que no le compraron la muñeca, y que no tuvo el permiso de jugar con ella. Necesita el permiso del médico para ser pasivo; del psicólogo para ejercer su homosexualidad libremente y del hospital para ser infiel a su pareja y fiel a su deseo.
Al desenmascarar sus fantasmas, Osvaldo puede reconocer que en realidad son los propios permisos los que lo habilitan para vivir su deseo. Psicólogo, médico y hospital son ahora los referentes que habilitan. El uso del humor posibilitó la separación, la construcción se hizo posible a través de un corte.
Erección y enojo ya no son lo mismo, fue necesario cortar aquello que la madre supo unir. Las palabras, esas palabras unidas por su madre en un momento de intimidad son separadas por la intervención de un tercero. La triangularidad que la institución hospitalaria alojó, es ahora la operación que, a modo de corte, habilita al paciente al ejercicio de su sexualidad y de su deseo, donde el único permiso válido es el propio.

Bibliografía:

Fahrer, Rodolfo y colaboradores (2003). “Manual de Psiquiatría”. Ed. La Prensa Médica Argentina. Buenos Aires.

Freud, S. (2001). “Tratamiento Psíquico (tratamiento del alma) (1890)”. En Obras Completas. Vol. I. Amorrortu Editores. Buenos Aires. Sexta Reimpresión.

Freud, S. (2001). “Tres ensayos de teoría sexual (1905)”. En Obras Completas Vol. VII. Amorrortu Editores. Buenos Aires. Quinta Reimpresión. 1990.

Freud, S. (2001) “Sobre algunos mecanismos neuróticos en los celos, la paranoia y la homosexualidad (1922)”. En Obras Completas Vol. XVIII. Amorrortu Editores. Buenos Aires. Séptima Reimpresión.

Freud, S. (2001) “31ª Conferencia. La Descomposición de la Personalidad Psíquica”. En Obras Completas Vol. XXII. Amorrortu Editores. Buenos Aires. Sexta Reimpresión.

Lacan, J. (1999). “Los tres tiempos del Edipo (1957 – 1958)”. En El Seminario de Jacques Lacan Libro 5. Ed. Paidós. Buenos Aires.

Laplanche, Jean; Pontalis, J. B. (2001). “Diccionario de Psicoanálisis”. Ed. Paidós. Buenos Aires.
Master, W.; Johnson, V. y Kolodny, R.C. (1987). “La sexualidad humana”. Ed. Grijalbo. Barcelona.